В этой статье мы познакомим читателей с 15 новыми постановлениями судов, которые могут быть читателям интересны и полезны.
Медицинское страхование в Германии очень развито и оплачивает очень широкий спектр лечений. Но тем не менее, встречаются ситуации, которые приходится разрешать в суде.
К сожалению, наши соотечественники почему-то очень боятся возражать чиновникам и уж, тем более, с ними судиться. И зря! Суд – это один из инструментов решения споров и к нему в Германии, в том числе чиновники, относятся нормально. Иногда чиновники открыто говорят и предлагают возражать (писать Einspruch или Wiederspruch) против их решения, чтобы не перенимать ответственность, а переложить её на других: юридический отдел учреждения (Widerspruchsstelle) или на суд.
Многие немецкие медицинские кассы (Krankenkassen) предлагают различные дополнительные тарифы. Застрахованные лица должны всегда проверять, что может и что должна оплатить страховая компания и может ли для них возникнуть финансовый риск при использовании предлагаемого врачом или больницей дополнительного лечения.
Krankenkassen могут быть довольно скупыми, когда речь идет о выплатах за то, что не входит в их обычный каталог. Пациенты также имеют право на исключения. Например, дорогостоящая терапия в США, которая может считаться якобы предметы роскоши, значительно облегчающая страдания больного и многое другое.
1. Медицинская страховая компания нередко должна возместить проезд на машине скорой помощи, даже если лечение происходило не в отделении неотложной помощи
Как правило, страховая компания оплачивает транспортировка в больницу, если это необходимо по медицинским показаниям. Эта необходимость должна быть подтверждена врачом скорой помощи или врачом отделения неотложной помощи. Но что если бригада скорой помощи доставит пациента не в отделение неотложной помощи, а в амбулаторную службу скорой помощи? Неважно, говорит социальный суд Детмольда. Истец страдает диабетом и дома заметил, что уровень сахара в его крови стал снижаться. Экстренная ситуация, для которой он вполне обоснованно набрал 112. Однако скорая помощь доставила его не в отделение неотложной помощи, а в близлежащую амбулаторную службу скорой помощи. Только оттуда машина скорой помощи продолжила путь в отделение неотложной помощи. После этого пациента выписали в тот же вечер, когда уровень сахара в крови нормализовался. Но медицинская страховая компания отказалась оплачивать поездку на машине скорой помощи. Ошибочно, по мнению судей в Детмольде. (SozialgerichtDetmold, Urteil vom 05.11.2019, Az. S 5KR 460/1).
2. Совместное проживающие пожилые люди не обязаны обеспечивать уход друг за другом и их помощники тоже
Группа пожилых людей с деменцией и без нее живут вместе в общей квартире. Некоторые из них обращаются за медицинской помощью, т.е. за помощью в выполнении простых действий, таких как надевание и снятие компрессионных чулок, прием лекарств и измерение уровня сахара в крови. Однако компания медицинского страхования отклонила заявление на том основании, что эта деятельность может ожидаться и от непрофессионалов. Таким образом, по мнению мед.кассы, помощники в этой группе проживания, помогающие другим жильцам, должны взять на себя эти задачи дополнительно. Региональный социальный суд Баварии придерживается другой точки зрения: пока такие услуги по уходу не оговорены в соглашении между жильцами, оплачивать их должна больничная касса. (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 20.08.2019, Az. L 5 KR 402/19, L 5 KR 403/19, L 5 KR 404/19).
3. Медицинская страховая компания должна оплатить GPS-устройство для пациента, склонного к неконтролируемому бродяжничеству, в результате заболевания.
Врач молодого человека с синдромом Дауна подает заявку на приобретение GPS-передатчика для своего пациента, монтируемого на запястье. Пациент склонен убегать из учреждения, куда его поместили. Однако больничная касса отказывается оплачивать прибор. Она требует, чтобы пациент был заперт и находился под наблюдением без перерыва. Однако региональный социальный суд Нижней Саксонии-Бремена обязал больничную кассу оплатить расходы, поскольку GPS-передатчик позволяет пациенту участвовать в нормальной жизни, в отличие от запирания или постоянного наблюдения за ним. (Landessozialg.ericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.09.2019, Az. L 16 KR 182/18)
4. Медицинская страховка должна также покрывать лечение в США
Мальчик из Бремена страдает от серьезного заболевания, от которого до недавнего времени не было лекарства. Когда родители узнали о клиническом испытании в США, они обратились в свою больничную кассу с просьбой, чтобы их сына лечили в Америке. Больничная касса пригласила экспертов из MDK и других врачей, которые пришли к выводу, что альтернативы лечению нет. Тем не менее, страховая компания отказала. В ходе упрощенного производства Социальный суд Бремена обязал больничную кассу взять на себя расходы. В конце концов, судьи обязали больничную кассу оплатить расходы, поскольку все врачи подчеркивали необходимость лечения. Ни страна, ни фактический успех терапии не играли роли. (Sozialgericht Bremen, Urteil vom 23.10.2018 Az. S 8 KR 263/1).
5. Стоматологические жалобы не являются основанием для оплаты профессиональной чистки зубов
Пациент с пародонтозом обратился в свою медицинскую страховку за оплатой профессиональной чистки зубов. Страховая компания отказала, и пациент обратился в суд. Однако суд отклонил и это заявление. Во-первых, мужчина должен был следовать - если он вообще следовал - действующему правилу, согласно которому дополнительные расходы должны были быть предварительно согласованы с больничной кассой, а во-вторых, больничная касса должна была покрывать расходы на услуги, на которые не было рекомендации Федерального объединенного комитета, только в случае сбоя системы или в случае угрожающего жизни или регулярно смертельного заболевания. (Sozialgericht Stuttgart, Urteil vom 30.05.2018, Az. S 28 KR 2889/17).
6. Пособие по болезни в исключительных случаях может быть выплачено даже в случае позднего уведомления о болезни
Вообще-то, застрахованное лицо, получающее пособие по болезни, должно предоставить полное доказательство своей нетрудоспособности. Однако Региональный социальный суд Гессена сделал исключение в двух случаях. Оба случая похожи: незадолго до истечения срока действия листка нетрудоспособности оба застрахованных лица обратились к своему семейному врачу за назначением приема в один и тот же день, и оба были отложены до другого дня. Затем врач установил, что они не могут работать, но больничная касса отказалась выплачивать дальнейшие пособия по болезни. Ошибочно, по мнению Регионального социального суда. Больному человеку не нужно заранее записываться на прием к врачу или идти к другому врачу. По словам суда, "прыжки по врачам" явно нежелательны. (Landessozialgericht Hessen, Urteilvom 22.12.2020, Az: L 1 KR 125/20 und L 1 KR 179/20).
7. Пособие по болезни должно продолжать выплачиваться даже во время поездки за границу
Поездка в отпуск не является основанием для отказа в выплате больничного. Решение об этом принял Социальный суд Карлсруэ. Обязательным условием является согласование поездки с врачом и выдача больничного листа на весь период. Существующие правила, согласно которым выплата пособия по болезни приостанавливается на время поездки за границу, призваны обеспечить отсутствие пробелов в подтверждении нетрудоспособности. Если это гарантировано, отпуск также может быть полезен для восстановления и поэтому не может быть отвергнут повсеместно. (Sozialgericht Karlsruhe, Urteil vom 20.02.2018, S 4 KR 2398/17).
8. Каждому, кто хочет получить пособие по медицинскому страхованию, необходима электронная медицинская карта
Несколько застрахованных лиц возражали против электронных медицинских данных. Они видели пробелы в системе безопасности и опасались за сохранность своих данных. Поэтому они потребовали от медицинской кассы только бумажное подтверждения страхования вместо карточки. Федеральный социальный суд отклонил это требование. Медицинская карта соответствует требованиям Европейского регламента по защите данных (DSGVO). Кроме того, он служит защитой от нецелевого использования льгот. (Bundessozialgericht, Urteil vom 20.01.2021, Az. B 1 KR 7/20 und B 1 KR 15/20).
9. Парализованный человек имеет право на ручной велосипед
Застрахованное лицо, которое уже много лет находится в инвалидном кресле, обратилось в свою больничную кассу с заявлением о приобретении ручного велосипеда (Handbike), электрического тягового приспособления для его инвалидного кресла за 8500 евро. По словам застрахованного лица, это позволит ему преодолевать бордюры и крутые склоны, а также укрепить мышцы плеч благодаря встроенной рукоятке, предотвращая тем самым напряжение. Кроме того, он мог сам собрать ручной велосипед без посторонней помощи. Больничная касса отклонила заявление и предложила ему электрическую инвалидную коляску за 5 000 евро. Застрахованное лицо не хотело этого, так как ему потребовалась бы помощь, чтобы садиться в электрическую инвалидную коляску. Гессенский региональный социальный суд постановил, что для того, чтобы пациент мог участвовать в общественной жизни, больничная касса должна оплачивать и более дорогостоящие средства, чем базовый уход. Решающим фактором в решении было то, что застрахованное лицо могло самостоятельно собрать и использовать ручной велосипед. (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 13.10.2021, AZ. L 1 KR 65/20)
10. В случае постоянной потери волос медицинская страховка должна оплатить парик из человеческих волос (Echthaarperücke)
Истец страдает от тотальной алопеции (Alopezia totalis), т.е. полного выпадения волос на голове, и поэтому имеет право на парик. Женщина носит парик из человеческих волос, так как он служит намного дольше, чем парик из синтетических волос. Однако больничная касса оплачивает только искусственные парики и отмечает, что их едва ли можно отличить от парика из настоящих волос. Социальный суд Дрездена постановил, что эстетика не играет роли в оплате, важно лишь то, что парик из человеческих волос можно носить в два раза дольше, чем парик из искусственных волос. Поэтому, с экономической точки зрения, компания медицинского страхования также должна будет покрыть его. (Sozialgericht Dresden, Gerichtsbescheid vom 18.02.2021, Az: S 18 KR 304/18).
11. Больничная касса должна оплачивать лечение, несмотря на неправильный диагноз
66-летний застрахованный страдает от заболевания, которое можно лечить препаратом, применяемым "не по назначению" врача. Это означает, что препарат, одобренный для другого лечения, используется вне рамок этого одобрения. Больничные кассы, как правило, отказываются от такого использования вне плана и, таким образом, оказываются правы. В данном случае, однако, оказалось, что ошибочным был диагноз, а не лечение. На самом деле застрахованное лицо страдало от болезни, для лечения которой был допущен препарат. Тем не менее, страховая компания не захотела платить, поскольку лекарство было назначено неправильно. Однако Гессенский региональный суд обязал страховую компанию произвести выплаты. (Hessisches Landessozialgericht, Entscheidung vom 10.09.2020, AZ. L 8 KR 687/18).
12. Операция по подтяжке кожи считается одобренной, если больничная касса не примет своевременного решения
После операции желудочного шунтирования истица быстро похудела на 40 килограммов, что привело к образованию свисающих лоскутов кожи на руках, груди, животе и бедрах. Поэтому она обратилась в свою больничную кассу с просьбой провести операцию по подтяжке кожи. У компаний медицинского страхования есть пять недель на рассмотрение такого заявления. Больничная касса связалась с истицей в этот период, но отложила решение до обследования пациентки медицинской службой больничной кассы (MDK). Однако это решение не было выполнено письменно и ответственное лицо отсутствовало. Именно это критиковал и поддержал социальный суд Хайльбронна. (Sozialgericht Heilbronn, Urteil vom 22.11.2019, Az. S 14 KR 3166/18).
13. Фонд медицинского страхования должен также покрывать частные операции за рубежом
В данном случае пациентка также хотела, чтобы расходы на подтяжку кожи возместила больничная касса, и она снова не отказала ей в положенный срок. В результате ей была сделана операция в Турции. Больничная касса не захотела покрывать эти расходы именно потому, что операция была проведена за границей. Однако Федеральный социальный суд не видит выхода для больничной кассы. Она должна заплатить, независимо от того, где клиент делал операцию - в Германии или за границей. (Bundessozialgericht, Urteil vom 11.09.2018, Az. B 1 KR 1/18 R)
14. Медицинская страховая компания не обязана оплачивать удаление груди из-за страха
Женщина из Бремена хотела ампутировать грудь, потому что постоянно ощущала доброкачественные уплотнения. Она страдала от страха заболеть раком груди и, следовательно, от значительного психологического стресса. Однако Социальный суд Нижней Саксонии-Бремена отклонил просьбу: доброкачественные опухоли нужно было только регулярно проверять, а не удалять. Удаление груди было непропорционально этому. (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.09.2019, Az. L 16 KR 73/19).
15. Отсутствие конечности пальца не является значительной инвалидностью
Сотрудница одной из авиакомпаний потеряла первую фалангу указательного пальца много лет назад после несчастного случая во время верховой езды и с тех пор носила эпитез (эпитафию) с ногтем (Fingerepithese mit Nagel). Когда он износился, она обратилась в свою медицинскую страховую компанию за новым. Однако медицинская страховка отказалась платить после экспертного заключения MDK: протез был не нужен, все функции пальцев были возможны и без него. Для предотвращения боли было достаточно защиты пальцев. Истица утверждала, что ее руки всегда были в фокусе во время работы и это ей необходимо для работы, но все равно проиграла по решению социального суду Мангейма. (Sozialgericht Mannheim, Urteil vom 04.04.2019, S 15 KR 3170/17). С другой стороны, необходимый протез пальца, который поддерживает или значительно улучшает функцию руки, покрывается, как решил региональный социальный суд Гессена по другому делу. (AZ: L 8 KR 477/20)
От редакции:
Как видно из множества примеров, решения судов могут быть очень неожиданными и разнообразными. Исходя из этого можно прийти в выводу, что тот, кто борется имеет шанс победить…
Адвокат Светлана Панковски (https://pankovski.de) консультирует по вопросам возникающими с медицинскими кассами, кассами по уходу и при оформлении Pflegegrad, денег по уходу, инвалидности. Получив решение ведомства Вы можете проверить его правомерность у квалифицированного адвокат, предъявив Beratungsschein (смотри подробнее) или предъявив адвокатскую страховку, которую Вам может помочь заключить, например, русскоязычный страховой агент: https://finexpert-solutions.de/.
Понравилась статья?
Поделитесь ею с друзьями!
